La malnutrizione \u00e8 un fattore significativo che pu\u00f2 causare un peggior risultato chirurgico ed una maggiore prevalenza di comorbidit\u00e0 e mortalit\u00e0 nei pazienti con disabilit\u00e0 sottoposti ad interventi chirurgici. \u00c8 quindi importante effettuare approfondite analisi nutrizionali e metaboliche per prevenire impatti negativi sull\u2019esito chirurgico.<\/p>\n
[\/et_pb_text][\/et_pb_column][\/et_pb_row][\/et_pb_section][et_pb_section fb_built=”1″ _builder_version=”4.7.7″ _module_preset=”default” custom_padding=”22px||7px|||” global_colors_info=”{}”][et_pb_row _builder_version=”4.7.7″ _module_preset=”default” global_colors_info=”{}”][et_pb_column type=”4_4″ _builder_version=”4.7.7″ _module_preset=”default” global_colors_info=”{}”][et_pb_text _builder_version=”4.9.2″ _module_preset=”default” link_font=”||||on||||” link_text_color=”#e02b20″ header_3_text_color=”#2A92A1″ global_colors_info=”{}”]
La chirurgia \u00e8 uno degli eventi pi\u00f9 stressanti che possono innescare diversi percorsi infiammatori e catabolici<\/span><\/a> (1<\/span><\/a>).\u00a0Uno stato nutrizionale adeguato consente al corpo di reagire adeguatamente a questo fattore di stress e recuperare in modo pi\u00f9 rapido ed efficiente (1<\/span><\/a>).\u00a0D’altra parte, la <\/b>malnutrizione<\/b><\/span> \u00e8 stata identificata come un fattore significativo correlato a un peggior risultato chirurgico e ad una maggiore prevalenza di comorbidit\u00e0 e mortalit\u00e0 <\/b>(1<\/span><\/a>\u00a0,\u00a02<\/span><\/a>).<\/p>\n <\/p>\n La malnutrizione pu\u00f2 verificarsi frequentemente nei pazienti pediatrici con compromissione neurofisica a causa di un apporto energetico alimentare inadeguato, disfunzione motoria orale, aumento delle perdite di nutrienti, aumento del metabolismo basale e sforzo fisico (4<\/span><\/a>\u00a0,\u00a05<\/span><\/a>).<\/p>\n Una cattiva alimentazione, compreso un apporto dietetico insufficiente come conseguenza di difficolt\u00e0 di alimentazione e meno frequentemente ipernutrizione dovuta a squilibrio energetico, influisce sulla crescita nei bambini e ha un impatto negativo<\/b> sulla composizione corporea, sulla forza muscolare, sul metabolismo osseo, nonch\u00e9 sul profilo metabolico \/ endocrino, cardiovascolare e respiratorio sistemi, funzione immunitaria, guarigione delle ferite, tutti fattori che compromettono il risultato chirurgico (3<\/span><\/a>\u00a0,\u00a04<\/span><\/a>\u00a0,\u00a06<\/span><\/a>\u00a0–\u00a09<\/span><\/a>).<\/p>\n \u00c8 stata identificata una forte correlazione tra la gravit\u00e0 della compromissione nutrizionale e un aumento del rischio di eventi morbosi successivi <\/b>(10<\/span><\/a>).\u00a0Questo rischio aumenta durante l’intervento chirurgico, quando la risposta allo stress alla chirurgia pu\u00f2 anche accentuare i processi catabolici (3<\/span><\/a>\u00a0, 4<\/span><\/a>\u00a0,\u00a07<\/span><\/a>\u00a0–\u00a09<\/span><\/a>).<\/p>\n I bambini disabili possono richiedere un intervento chirurgico principalmente per il reflusso gastroesofageo<\/span><\/a>, le dismotilit\u00e0 gastrointestinali<\/span><\/a>, le deformit\u00e0 scheletriche o anche le comorbilit\u00e0 neurolorogiche e cardiologiche.\u00a0In letteratura, \u00e8 stato segnalato uno scarso stato nutrizionale in quasi il 40% dei bambini neurologicamente compromessi (NI) sottoposti a intervento chirurgico (5<\/span><\/a>).<\/p>\n La prevalenza della malnutrizione \u00e8 correlata all’et\u00e0 e alla gravit\u00e0 della disabilit\u00e0 neurologica e non \u00e8 determinata principalmente dall’assunzione di energia (5<\/span><\/a>\u00a0,\u00a011<\/span><\/a>);\u00a0si verifica anche in pazienti con un adeguato apporto energetico o anche pi\u00f9 elevati del previsto (5<\/span><\/a>).\u00a0\u00c8 infatti noto che diversi fattori, come l’infiammazione e lo squilibrio ormonale, possono esercitare un impatto negativo sullo stato nutrizionale.<\/b>\u00a0Sono state descritte carenze di macronutrienti e micronutrienti, comprese carenze di vitamina D<\/span>, B12 e folati, nonch\u00e9 biomarcatori di stato nutrizionale alterato come la prealbumina e il ferro plasmatico, segnalati nel 50, 46,6 \/ 58, 27,9 e 19,5% dei bambini, rispettivamente (5<\/span><\/a>).<\/p>\n In questa popolazione pediatrica “fragile” la malnutrizione \u00e8 correlata a un profilo di rischio metabolico sfavorevole,<\/b> tra cui dislipidemia, livelli elevati di transaminasi e principalmente insulino-resistenza (IR).\u00a0Infatti i livelli sierici patologici di trigliceridi, colesterolo HDL e transaminasi sono riportati rispettivamente nel 27,2, 14,2 e 27,2% (5<\/span><\/a>), cos\u00ec come l’IR \u00e8 stata osservata nel 50% dei pazienti, senza alcuna associazione con BMI, composizione corporea o altri componenti MS.\u00a0Gli effetti della malnutrizione infantile sui disturbi metabolici non sono ancora del tutto chiariti.\u00a0Il fabbisogno energetico e nutritivo non soddisfatto, nonch\u00e9 fattori non nutrizionali tra cui attivit\u00e0 fisica limitata, farmaci anticonvulsivanti assunti per periodi prolungati, stress cronico, stato infiammatorio, meccanismo di adattamento fisiologico, danno agli organi possono portare a dismetabolismo<\/span><\/a> (5<\/span><\/a>\u00a0,\u00a012<\/span><\/a>).<\/p>\n Negli individui esposti a stress ripetuto o cronico, come la disabilit\u00e0, il meccanismo di feedback negativo della risposta allo stress dipendente dai glucocorticoidi (GC) \u00e8 compromesso, portando alla resistenza del recettore GC e ad alti livelli sistemici di mediatori dello stress molecolare, che influenzano il sistema immunitario e danneggiano pi\u00f9 organi e tessuti nel tempo (13<\/span><\/a>).\u00a0Un’elevata usura fisiologica cumulativa, riferita al carico allostatico (LA) e considerata un marker di stress cronico, \u00e8 gi\u00e0 stata descritta nei bambini disabili (14<\/span><\/a>).\u00a0AL \u00e8 un marker preclinico dei processi fisiopatologici che pu\u00f2 essere considerato un mediatore chiave delle avversit\u00e0 e degli esiti negativi sulla salute in grado di predire la progressione della malattia cardiovascolare e la mortalit\u00e0 (14<\/span><\/a>).\u00a0Pi\u00f9 del 40% dei soggetti NI ha mostrato un LA elevato, significativamente correlato alla malnutrizione (13<\/span><\/a>) e potenzialmente influenzante il risultato.\u00a0Inoltre, anomalie metaboliche e stress cronico sono fattori fondamentali per iperglicemia indotta da stress che si verificano durante situazioni di stress, come la chirurgia, aumentando il rischio di infezioni e guarigione delle ferite (5<\/span><\/a>\u00a0,\u00a015<\/span><\/a>\u00a0–\u00a017<\/span><\/a>) che a sua volta \u00e8 collegato con immunodeficienza acquisita, a causa del cattivo stato nutrizionale, comune nei bambini con disabilit\u00e0 (18<\/span><\/a>).<\/p>\n Stress prolungato e disturbi metabolici sono stati anche associati a un profilo del sistema cardiovascolare meno sano<\/b>.\u00a0Alcune condizioni associate a disabilit\u00e0 intellettive o dello sviluppo nei bambini rimangono altamente correlate con i fattori di rischio cardiovascolare nell’et\u00e0 adulta (19<\/span><\/a>\u00a0,\u00a020<\/span><\/a>).\u00a0Nei bambini disabili sono riportati segni cardiovascolari predittivi: l’ipertensione era presente in pi\u00f9 del 15% dei bambini NI e una misurazione del grasso epicardico, considerato un predittore indipendente del carico aterosclerotico coronarico, era pi\u00f9 spessa rispetto ai controlli di pari et\u00e0 (21<\/span><\/a>).<\/p>\n Nei pazienti chirurgici malnutriti in attesa di interventi chirurgici maggiori, i dati disponibili suggeriscono che anche la composizione corporea devia dalla normalit\u00e0 (18<\/span><\/a>).\u00a0Tutti i pazienti che perdono peso possono essere considerati come se avessero una \u201c<\/span>massa cellulare in contrazione circondata da un mare crescente di fluido extracellulare\u201d (18<\/span><\/a>).\u00a0Questi dati sono stati confermati anche nei bambini chirurgici NI, registrando valori di maggiore resistenza e reattanza inferiori, misurati mediante analisi dell’impedenza bioelettrica (BIA), rispetto a soggetti giovani di peso normale (5<\/span><\/a>) e valori di angolo di fase estremamente inferiori, indice di integrit\u00e0 della membrana cellulare perdita (22<\/span><\/a>\u00a0–\u00a024<\/span><\/a>).<\/p>\n Per questo motivo i pazienti chirurgici malnutriti sono generalmente intolleranti a carichi eccessivi di sale e acqua <\/b>con tendenza all’iponatremia, all’ipotonicit\u00e0 e all’edema (18<\/span><\/a>).\u00a0Inoltre, la correlazione diretta dell’AL con la massa grassa \u00e8 indicativa di un maggiore compromesso metabolico e cardiovascolare dovuto all’infiammazione sistematica che inizia con un aumento dell’infiammazione silente nel tessuto adiposo (14<\/span><\/a>).\u00a0Inoltre, una correlazione inversa di AL con massa magra, pu\u00f2 essere considerata un segno predittivo di diminuzione della protezione e aumento della fragilit\u00e0.<\/p>\n \u00c8 stato anche dimostrato che la funzione respiratoria \u00e8 influenzata in soggetti malnutriti<\/b>, con una ridotta capacit\u00e0 di adeguati livelli di sostenibilit\u00e0 della ventilazione a causa dell’incapacit\u00e0 del sistema nervoso centrale e dei muscoli respiratori (18<\/span><\/a>), che porta a una compromissione della trasmissione neurale ventilatoria e debolezza muscolare inspiratoria ed espiratoria (18<\/span><\/a>), con difficile gestione anestesiologica delle vie aeree.<\/p>\n La malnutrizione, in particolare la malnutrizione proteico-energetica (PEM), contribuisce al verificarsi di fratture osteoporotiche, riducendo la massa ossea e alterando la forza muscolare.\u00a0I bambini NI sono considerati ad alto rischio di frattura ossea, condivisa anche da alterato controllo muscolare, aumento del tono muscolare e diminuzione della mineralizzazione;\u00a0la prevalenza di fratture nel corso della vita, tra il 6 e il 12%, \u00e8 stata segnalata nei bambini fisicamente disabili (25<\/span><\/a>\u00a0–\u00a027<\/span><\/a>).\u00a0Questi bambini sono noti per l’osteopenia e la bassa densit\u00e0 minerale ossea (28<\/span><\/a>\u00a0,\u00a029<\/span><\/a>) dovute in parte a mobilit\u00e0 insufficiente o assente, oltre all’ipovitaminosi D, causata da fattori ormonali, terapia anticonvulsivante, bassa esposizione al sole e cattiva alimentazione (5<\/span><\/a>\u00a0,\u00a025<\/span><\/a>,\u00a028<\/span><\/a>).\u00a0Le fratture sono “spontanee”, senza una storia apparente di lesioni, o si verificano con un trauma minimo e sono associate a un tasso di complicanze pi\u00f9 elevato rispetto alle fratture nei bambini sani (30<\/span><\/a>).\u00a0La mobilizzazione preoperatoria e \/ o i periodi di immobilizzazione dovuti alla chirurgia aggravano ulteriormente questo problema (25<\/span><\/a>\u00a0,\u00a027<\/span><\/a>).<\/p>\n Tutte queste conseguenze legate alla malnutrizione hanno un impatto negativo sull’esito chirurgico<\/b>, con un aumentato rischio di polmonite post-operatoria, infezione del sito chirurgico, deiscenza delle suture che richiedono un intervento chirurgico di rifacimento, sepsi e dovrebbero essere considerate come misura per ulteriori studi con l’obiettivo di preservare la salute e \/ o ridurre il rischio di aggravare le precarie condizioni che devono affrontare questi bambini.\u00a0Questi dati dovrebbero essere utilizzati per promuovere la qualit\u00e0 della vita nelle popolazioni di disabili a rischio prima, durante e dopo le procedure chirurgiche.\u00a0La valutazione nutrizionale deve diventare una parte cruciale prima di eseguire il trattamento chirurgico nei soggetti NI (5<\/span><\/a>).<\/p>\n Questa valutazione dovrebbe iniziare subito dopo la diagnosi clinica di disabilit\u00e0, in tutti i bambini fragili.<\/p>\n Al fine di facilitare esiti positivi per la salute nei pazienti gravemente disabili, prima dell’intervento chirurgico deve essere eseguito un ampio pannello di misurazioni cliniche e di laboratorio per valutare lo stato nutrizionale,<\/b> la disregolazione biologica cumulativa e le manifestazioni subcliniche della malattia.\u00a0Misurazioni antropometriche di altezza, peso, calcolo dell’IMC, stadio puberale e circonferenza muscolare del braccio, stima dell’assunzione e del dispendio energetico;\u00a0valutazione dello stile di vita e della mobilit\u00e0, nonch\u00e9 analisi di laboratorio della funzionalit\u00e0 renale ed epatica, livelli di lipidi, proteine sieriche con emivite pi\u00f9 brevi, valori di transferrina e vitamine, resistenza all’insulina e livelli di ormone dello stress;\u00a0si raccomanda la valutazione dei segni cardiovascolari preclinici e dei farmaci.<\/p>\n La disabilit\u00e0 clinicamente rilevabile nei bambini ha un rischio di morbilit\u00e0 e mortalit\u00e0 significativamente pi\u00f9 elevato e richiede un approccio pediatrico multidisciplinare precoce che includa endocrinologi, nutrizionisti, ortopedici, neurologi e chirurghi.\u00a0I pazienti a maggior rischio di stress chirurgico e complicanze dovrebbero essere identificati e sottoposti a supporto nutrizionale preoperatorio, che dovrebbe essere eseguito il prima possibile in pediatria per prevenire complicazioni in caso di intervento chirurgico.\u00a0L’aspetto nutrizionale dovrebbe essere attentamente analizzato, focalizzando l’attenzione sul fabbisogno energetico e nutritivo e dovrebbe essere riconosciuta l’importanza di un approccio nutrizionale personalizzato.\u00a0L’intervento nutrizionale deve essere adattato al singolo caso secondo un’accurata valutazione nutrizionale <\/b>che includa analisi della composizione corporea, test di laboratorio,\u00a0storia e difficolt\u00e0 di alimentazione, oltre alla storia medica gi\u00e0 proposta da Penagini et al.\u00a0(6<\/span><\/a>).<\/p>\n I miglioramenti nell’assistenza ai bambini fragili aiuteranno a proteggere la loro salute, il benessere e la sopravvivenza, nonch\u00e9 la loro qualit\u00e0 di vita.<\/b><\/p>\n Spetta al chirurgo pediatrico riservare una considerazione speciale al paziente fragile prima, durante e nel follow-up postoperatorio a lungo termine e raccomandare un protocollo dedicato al recupero avanzato dopo l’intervento chirurgico (31<\/span><\/a>).<\/p>\n [\/et_pb_text][et_pb_text _builder_version=”4.9.2″ _module_preset=”default” link_font=”||||on||||” locked=”off” global_colors_info=”{}”] Fonte: Frontiers in Pediatrics<\/a> – Immagine:\u00a0shutterstock\/Christopher A. Salerno<\/p>[\/et_pb_text][\/et_pb_column][\/et_pb_row][et_pb_row _builder_version=”4.8.0″ _module_preset=”default” global_colors_info=”{}”][et_pb_column type=”4_4″ _builder_version=”4.8.0″ _module_preset=”default” global_colors_info=”{}”][et_pb_text _builder_version=”4.9.2″ _module_preset=”default” text_font=”Verdana||||||||” link_font=”||||on||||” link_text_color=”#e02b20″ header_3_font=”Verdana||||||||” header_4_font=”Verdana||||||||” global_colors_info=”{}”] 1. Mignini EV, Scarpellini E, Rinninella E, Lattanzi E, Valeri MV, Clementi N, et al.\u00a0Impatto dello stato nutrizionale dei pazienti sull’esito della chirurgia maggiore.\u00a0Eur Rev Med Pharmacol Sci.\u00a0<\/i>(2018) 22: 3524\u201333.\u00a0doi: 10.26355 \/ eurrev_201806_15179<\/p>\n PubMed Abstract<\/a><\/span>\u00a0|\u00a0Testo completo di CrossRef<\/a>\u00a0|\u00a0Google Scholar<\/a><\/span><\/p>\n 2. Ben-Ishay O, Gertsenzon H, Mashiach T, Kluger Y, Chermesh I. 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